Authorization to Release Patient Information

Autorización para la Divulgación de

Información del Paciente

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Patient Full Name/Nombre completo del paciente(Required)
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Address/Dirección(Required)
Authorization Type/Tipo de autorización(Required)
Address/Dirección(Required)
Purpose of Information Release/Propósito de la divulgación de la información(Required)
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Type of Records Requested/Tipo de registros solicitados(Required)
Delivery Method/Método de entrega(Required)

By completing and submitting this form, I understand and agree to the following/Al completar y enviar este formulario, entiendo y acepto lo siguiente:

Right to Cancel/Derecho a cancelar:
I understand that I have the right to cancel this authorization at any time. If I choose to cancel, I must do so in writing and submit my request to the Medical Records Department. I understand that cancellation will not apply to information that has already been released in response to this authorization. Entiendo que tengo el derecho de cancelar esta autorización en cualquier momento. Si decido cancelar, debo hacerlo por escrito y presentar mi solicitud al Departamento de Registros Médicos. Entiendo que la cancelación no se aplicará a la información que ya haya sido divulgada en respuesta a esta autorización.

No Condition of Treatment/Sin condición para el tratamiento:
I understand that Mountain Park Health Center will not condition or deny treatment, payment, enrollment in a health plan, or eligibility for benefits based on whether or not I sign this authorization. Entiendo que Mountain Park Health Center no condicionará ni negará el tratamiento, el pago, la inscripción en un plan de salud ni la elegibilidad para beneficios según si firmo o no esta autorización.

Sensitive Health Information/Información de salud confidencial::
I understand that this authorization may include disclosure of sensitive health information, including HIV/AIDS, sexually transmitted infections, behavioral or mental health treatment, substance or alcohol abuse treatment, and/or genetic information. Entiendo que esta autorización puede incluir la divulgación de información de salud confidencial, incluida información sobre VIH/SIDA, infecciones de transmisión sexual, tratamiento de salud conductual o mental, tratamiento por abuso de sustancias o alcohol y/o información genética.

Redisclosure Notice/Aviso de nueva divulgación:
I understand that once my health information is disclosed, it may be subject to redisclosure and may no longer be protected by federal confidentiality regulations. Entiendo que, una vez que mi información de salud sea divulgada, puede estar sujeta a una nueva divulgación y que ya no esté protegida por las regulaciones federales de confidencialidad.

Voluntary Authorization/Autorización voluntaria::
I understand that authorizing the disclosure of my health information is voluntary and that I may refuse to sign this authorization. Entiendo que autorizar la divulgación de mi información de salud es voluntario y que puedo negarme a firmar esta autorización.

Authorization Expiration/Vencimiento de la autorización:
This authorization will expire on the date, event, or condition specified elsewhere in this form. If no expiration is specified, I understand that this authorization will automatically expire in 90 days. Esta autorización vencerá en la fecha, evento o condición especificados en otra parte de este formulario. Si no se especifica una fecha de vencimiento, entiendo que esta autorización vencerá automáticamente en 90 días.

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Consent Acknowledgement/Reconocimiento de consentimiento
By signing, I have read and understand the authorization and consent statements above. Al firmar, he leído y entiendo las declaraciones de autorización y consentimiento anteriores.

Clear Signature
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Medical Records Request

Protecting Your Privacy

Your privacy matters to us. Mountain Park Health Center ensures that your medical records are only accessible to you, your healthcare providers, or individuals you authorize.

Requesting Health Records

To release your health records to you or a third party you approve, please complete the Authorization to Release Information form. Filling out the form completely helps us process your request accurately.

Processing Time

Please allow up to 15 business days for your request to be completed. Mountain Park follows all legal requirements for maintaining and releasing medical records.

How to Submit Your Request

You can submit your completed form in any of the following ways:

Online: Fill out the form below to submit your request online!

Email: Send to HIMS@mphc-az.org

Fax: Attention Health Records at (602) 323-8199

In Person: Hand-deliver to the front desk at any Mountain Park clinic location.

Questions?

If you have questions about your request, contact our Health Records Department at (602) 243-7277.

Solicitud de Registros Médicos

Protección de Su Privacidad

Su privacidad es importante para nosotros. Mountain Park Health Center garantiza que sus registros médicos solo sean accesibles para usted, sus proveedores de atención médica o las personas que usted autorice.

Solicitud de Registros de Salud

Para autorizar la entrega de sus registros de salud a usted o a un tercero que usted apruebe, complete el formulario de Autorización para la Divulgación de Información. Completar el formulario en su totalidad nos ayuda a procesar su solicitud de manera precisa.

Tiempo de Procesamiento

Por favor, permita hasta 15 días hábiles para que su solicitud sea completada. Mountain Park cumple con todos los requisitos legales para el mantenimiento y la divulgación de los registros médicos.

Cómo Enviar Su Solicitud

Puede enviar su formulario completo de cualquiera de las siguientes maneras:

En línea: Complete el formulario a continuación para enviar su solicitud en línea.

Correo electrónico: Envíelo a HIMS@mphc-az.org

Fax: A la atención de Registros Médicos al (602) 323-8199

En persona: Entréguelo directamente en la recepción de cualquier clínica de Mountain Park.

¿Tiene Preguntas?

Si tiene preguntas sobre su solicitud, comuníquese con nuestro Departamento de Registros Médicos al (602) 243-7277.